Gegevens over het kind

Achternaam*:
Voornaam*:
Voorletters*:
Geslacht*:
Nationaliteit*:
Geboortedatum*:
Burgerservicenummer (BSN):

Gegevens over de ouders/verzorgers

Ouder/verzorger 1
De heer of mevrouw*:
Achternaam*:
Voorletters*:
Roepnaam*:
Geboortedatum*:
Nationaliteit*:
Burgerservicenummer (BSN):
Mobiele telefoon:

Ouder/verzorger 2
De heer of mevrouw:
Achternaam:
Voorletters:
Roepnaam:
Geboortedatum:
Nationaliteit:
Burgerservicenummer (BSN):
Mobiele telefoon:

Adres*:
Postcode*:
Telefoon*:
Mobiele telefoon:
E-mailadres:

Wanneer wilt u uw kind plaatsen?

Plaatsingsdatum*:

Op welke dagen

Maandag
niethele daghalve dag 7:00 tot 13:00halve dag 12:30 tot 18:30

Dinsdag
niethele daghalve dag 7:00 tot 13:00halve dag 12:30 tot 18:30

Woensdag
niethele daghalve dag 7:00 tot 13:00halve dag 12:30 tot 18:30

Donderdag
niethele daghalve dag 7:00 tot 13:00halve dag 12:30 tot 18:30

Vrijdag
niethele daghalve dag 7:00 tot 13:00halve dag 12:30 tot 18:30

Als u geen voorkeur heeft, dan graag het aantal gewenste dagen:

Heeft u verdere informatie over uw kind welke van belang is, zoals een allergie, dieet en dergelijke?